30.09.2020429

Лучевая диагностика для терапевтов

Лучевая диагностика для терапевтов

При назначении пациенту сканирующих исследований, особенно с ионизирующим излучением, многие врачи-клиницисты совершают похожие ошибки. Из-за них пациенту могут отказать в проведении исследования: ему придется получать повторное направление, а клиника может столкнуться с конфликтами и жалобами. О том, как избежать типовых ошибок, и о некоторых особенностях современных КТ- и МРТ-исследований рассказал главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ, директор Центра диагностики и телемедицины, д. м. н., профессор Сергей Морозов на Московской сессии «Амбулаторный прием».
 

Частые ошибки при назначении КТ

  • Не надлежащим образом оформлена медицинская документация: нет краткой выписки, анамнеза, не указана цель исследования. Статус пациента чрезвычайно важен рентгенологу: без понимания, с каким подозрением его направляет лечащий врач, корректно описать медицинское изображение невозможно.
  • Объем исследования в направлении не соответствует клиническому запросу. 
  • Назначение КТ молодым пациентам (до 30–40 лет), особенно КТ головы и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Не следует заменять такими исследованиями МРТ при нехватке талонов – пациент получит ненужную высокую лучевую нагрузку.
  • Назначение КТ органов малого таза (иногда – с контрастным усилением). Это некорректно: в таких случаях необходимо выполнение МРТ или УЗИ.
  • Назначение КТ гипофиза для поиска микроаденом.
  • Пациент приходит на исследование неподготовленным. Убедитесь, что пациент выполнит все необходимые действия, особенно в случаях, когда требуется заранее провести пероральное контрастирование желудочно-кишечного тракта.
  • Назначение «экзотических» исследований: КТ мелких суставов, КТ-коронарографии. Они не выполняются на потоке, часто для них нужно специальное оборудование – предварительно обсудите возможность их выполнения с заведующим отделением лучевой диагностики.


Противопоказания к МРТ и КТ

Существует мнение, что МРТ нельзя проводить при наличии металла в теле. Но это не противопоказание: современные МРТ-исследования выполняются даже при наличии имплантов в сосудах, они не приводят к их смещению. При установке клипсов в сосудах головного мозга процедуру можно выполнять сразу. При наличии скрепок и клипсов в других частях тела МРТ можно выполнять через 2 месяца после образования фиброзной капсулы. 

Сохраняющиеся противопоказания – кардиостимулятор (хотя его можно перепрограммировать) и электронные устройства, установленные внутри тела: нейростимуляторы, инсулиновые помпы и т. п. 

КТ как исследование с ионизирующим излучением выполняется только по обоснованным в медицинской карте показаниям. При этом абсолютных противопоказаний у него нет: пациента можно обследовать в любом состоянии, даже тяжелом, вплоть до ИВЛ. Наличие крупного металла – также не противопоказание: КТ можно выполнять и при наличии имплантов. Однако в этом случае следует помнить, что информативность исследования снизится из-за артефактов изображения.

С осторожностью следует назначать КТ детям и беременным женщинам: польза всегда должна превышать предполагаемый риск. В частности, беременным КТ можно проводить при подозрении на тромбоэмболию. 


Контрастное усиление

Действующие вещества современных контрастирующих препаратов (гадолиний при МРТ и йод при КТ) не вызывают аллергических реакций.

Для контрастирования существуют показания:

  • онкологическое заболевание;
  • воспалительные процессы;
  • патологические изменения сосудов.
     

Если вы не уверены, потребуется ли контрастирование при КТ или МРТ, лучше использовать формулировку «… при необходимости – с в/в контрастированием». В таком случае пациенту не придется возвращаться за повторным направлением. 

В числе осложнений МРТ с контрастированием описан нефрогенный системный фиброз (НСФ), однако практика показывает, что опасений здесь больше, чем реальных случаев. Развитие НСФ было выявлено, когда контрастные препараты применялись в тройной дозировке при частом проведении МРТ – сейчас такие назначения не практикуются. 

При КТ существуют понятия почечного повреждения, снижения функции почек, но последние данные показывают, что фактически острый нефротический синдром и снижение уровня креатинина развиваются только у пациентов с факторами риска. Оценка функции почек перед назначением исследования нужна при сахарном диабете, заболеваниях почек, возрасте старше 75 лет, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.