24.06.2020350

Как рентгенологу противостоять COVID-19?

Как рентгенологу противостоять COVID-19?

В начале 2020 года человечество столкнулось с новой угрозой – коронавирусной инфекцией (COVID-19). Опыт стран, столкнувшихся с COVID-19 ранее, позволил столице России — городу Москве — заранее начать подготовку к пандемии.

Как стало известно из международного опыта по применению методов диагностики COVID-19, ПЦР-тест имеет достаточно ограниченный диапазон точности и проходит длительную обработку. Лучевая диагностика стала областью, вставшей «на передовую» борьбы с пандемией: чувствительность КТ составляет около 98%.

Перед московским Центром диагностики и телемедицины под руководством главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ и МЗ РФ по ЦФО РФ, профессора Сергея Морозова стояла задача создать единые принципы работы отделений лучевой диагностики, которые распространялись бы на все медицинские учреждения города (и государственные, и частные, и федеральные) и позволили бы эффективно и быстро проводить диагностику COVID.

Инфраструктура лучевой диагностики была подготовлена в Москве заранее: налажено цифровое обеспечение, поликлиники были обеспечены компьютерными томографами. Медучреждения подключили к Единому радиологическому информационному сервису (ЕРИС) около 1 000 единиц оборудования (сервис включает в себя цикл проведения диагностического исследования в одном цифровом пространстве). Работа врачей-рентгенологов была организована дистанционно.

Центром диагностики и телемедицины были подготовлены конкретные рекомендации по организации сканирования и разделения пациентопотока, разграничению функционального пространства отделений лучевой диагностики («зеленая» и «красная» зоны). Также в целях предотвращения распространения инфекционного заболевания Центр диагностики и телемедицины организовал работу московского референс-центра, внедрил технологии искусственного интеллекта в рабочий процесс рентгенолога и др. Подробности — в данной статье.

 

Амбулаторные КТ-центры

Московским правительством совместно с Центром диагностики и телемедицины было принято решение о срочном запуске сети амбулаторных КТ-центров (АКТЦ) на базе поликлиник для того, чтобы создать промежуточное звено между домом пациента и стационарами и обеспечить граждан доступной диагностикой. Также целями такого нововведения являлись снижение нагрузки на лечебные учреждения в условиях быстротечного развития заболеваемости и сокращение летальных исходов от COVID-19.

АКТЦ работают на базе амбулаторных учреждений круглосуточно и выполняют функцию комплексного обследования пациентов. Помимо КТ, здесь проводятся пульсоксиметрия, ЭКГ, осмотр пациента терапевтом, взятие крови для анализов и взятие мазков на ПЦР. Профессор Сергей Морозов приводит следующую статистику: «В Москве на базе поликлиник работают в круглосуточном режиме 48 амбулаторных КТ-центров (АКТЦ). С 13 апреля по 20 июня 2020  г. пациентам провели более 170 000 КТ органов грудной клетки (ОГК). Выявлено более 82 000 случаев пневмонии с признаками COVID-19 (50% от общего числа КТ ОГК). Все случаи пневмонии с признаками коронавируса имеют следующее распределение по степени вовлечения легких: КТ1 (легкая степень) — более 49 000 случаев (60% от общего числа выявленных случаев пневмоний с COVID); КТ2 (среднетяжелая) — более 24 000 (29% от общего числа выявленных случаев пневмоний с COVID); КТ3 (тяжелая) —  более 8 000 (10% от общего числа выявленных случаев пневмоний с COVID); КТ4 (критическая) —  более 750 (1% от общего числа выявленных случаев пневмоний с COVID)». Помимо вышесказанного, Центром диагностики и телемедицины было оказано содействие в оперативном запуске кабинетов КТ в реорганизованных и построенных для борьбы с COVID больницах (ковидариях).

 

Обеспечение безопасности специалистов

В целях безопасности рентгенолаборантов и пациентов, а также для правильного распределения пациентопотока Центром диагностики и телемедицины был предложен механизм работы отделений лучевой диагностики: функциональное пространство разделяется на так называемые «зеленую» и «красную» зоны.

Врачи-рентгенологи, описывающие результаты КТ-исследований и не имеющие очного контакта с пациентами переводятся в «зеленую» зону, которая представляет собой отдельное стерильное помещение. Кабинеты КТ расположены в «красной» зоне. На медперсонал, работающий в «красной» зоне — зоне непосредственного взаимодействия с пациентом, ложится особенно повышенная нагрузка. Для восполнения нехватки персонала, экономии времени и увеличение оборачиваемости использования аппарата были включены в работу медики-волонтеры, которые встречают пациента, обеспечивают его медицинской маской, проводят в аппаратную и размещают на столе компьютерного томографа. Сами рентгенолаборанты остаются в пультовой, настраивают и запускают сканирование. В конце обследования медперсонал проводит дезинфекцию оборудования. При приеме пациентов соблюдаются временные интервалы между проводимыми исследованиями, для того чтобы иметь возможность регулярно проводить полную санитарную обработку. Медперсонал в «красной» зоне обеспечивается средствами индивидуальной защиты III группы (технические СИЗ). Пересменка происходит при условии, что сотрудники, начавшие исполнять обязанности, не пересекаются с работниками, завершившими свой рабочий день.

Впервые в России такая схема была применена в Городской поликлинике № 11 ДЗМ. 5 апреля 2020 г. медучреждение посетила семья из трех человек, у каждого из членов семьи была диагностирована пневмония при COVID-19. Разделение кабинетов КТ на две зоны помогло успешно провести работу в штатном режиме. Необходимо отметить, что Центром диагностики и телемедицины был создан специальный чек-лист, где собраны критерии, по которым заведующие отделений лучевой диагностики самостоятельно могут проверить корректность ведения работы в условиях пандемии.

Поддержка рентгенолаборантов

Было решено сформировать пул резервистов, которые могли бы в тот или иной момент заменять медицинских работников. В пул вошло более 180 участников, прошедших обучение на базе Центра диагностики и телемедицины. Удалось выработать автоматизированный принцип смены сотрудника — замена совершалась в течение нескольких часов.

Также Центром диагностики и телемедицины оказывалась психологическая поддержка рентгенолаборантов. Была отмечена повышенная тревожность у специалистов, что объяснимо в сложной эпидемиологической ситуации. Любой рентгенолаборант получил возможность связаться с сотрудником Центра и поделиться своими проблемами, связанными с повышенным уровнем стресса. По этим вопросам было проведено более 160 конференций на платформе Zoom.

 

Единая радиологический информационный сервис (ЕРИС)

В Москве уже давно используется Единый радиологический информационный сервис (ЕРИС). Сервис объединяет все виды Тяжелой Медицинской Техники (ТМТ) в единую сеть. ЕРИС обеспечивает взаимодействие врачей-клиницистов, рентгенологов, рентгенолаборантов и пациентов. ЕРИС предоставляет возможность гибкой конфигурации рабочих мест врачей рентгенологов с созданием единых ординаторских для эффективного сотрудничества рентгенологов, в том числе и коллегиального обсуждения исследований. Благодаря ЕРИС стали возможны телемедицинские консультации по исследованиям различных модальностей лучевой диагностики в режиме реального времени.

На данный момент к ЕРИС подключено более 1000 диагностических устройств. В феврале и марте этого года к системе дополнительно были подключены федеральные и частные центры. Ранее к ЕРИС были подключены только московские аппараты, принадлежащие ДЗМ.

Механизм работы с ЕРИС построен следующим образом: рентгенолаборант выполняет исследование пациенту, создавая персонализированное направление. Файлы изображений загружаются в ЕРИС, уже привязанные к конкретному пациенту. Врач-рентгенолог производит описание исследования и после этого врачи, работающие в ЕРИС, в режиме онлайн получают доступ и к заключению, и к изображениям данного исследования. Эта возможность взаимодействия разных медицинских учреждений оказалась неоценимой в условиях пандемии и изоляционных ограничений, когда передача физических носителей изображений (CD, пленка) стала недоступной.

 

В чем заключаются преимущества ЕРИС?

Пациентам с подозрением на коронавирусную инфекцию, пришедшим по записи или доставленным бригадой СМП в амбулаторный КТ-центр, по направлению терапевта проводится компьютерная томография органов грудной клетки. В течение 20 минут, врач-рентгенолог, который может находиться совершенно в другом здании центра, производит описание исследования и терапевт получает информацию, необходимую для постановки диагноза и принятия решения по тактике лечения.

В случае необходимости госпитализации пациенту уже не требуется проходить повторное обследование. Врачи из ЕРИС получают изображения и заключения исследований. Информационные технологии существенно снижают лучевую нагрузку на пациентов, позволяют не тратить время на очередь и ожидание исследования в стационаре и предоставляют доступ к заключениям врачей-рентгенологов в любом формате. Таким образом с помощью ЕРИС снижается нагрузка на стационары, в том числе, на приемные отделения.

Чрезвычайно важным является доступ к сделанным ранее исследованиям для оценки динамики изменений при переводе пациента в другое медицинское учреждение и после выписки. Врач-рентгенолог имеет доступ к исследованиям, выполненным в стационарах во время госпитализации, и благодаря полноте имеющейся информации может максимально объективно оценивать выявленные изменения.

Взаимодействие специалистов и преемственность данных являются важнейшим фактором для принятия наиболее правильного клинического решения в кратчайшие сроки.

 

Работа московского референс-центра

Также одним из результатов работы Центра диагностики и телемедицины по предотвращению распространения COVID-19 стало официальное открытие московского референс-центра, который позволяет врачам проводить диагностику пневмонии и COVID-19 с помощью телемедицинских технологий. Экспертам референс-центра была поставлена задача взять на себя часть первичных дистанционных описаний исследований в случаях нехватки кадров или невозможности выхода на работу врачей-рентгенологов (в том числе и по болезни).

Иной вариант взаимодействия специалистов референс-центра и врачей-рентгенологов в медучреждениях получил название «конкурентное описание». В этом случае врач в медицинской организации присутствует на смене, однако ему требуется помощь, поскольку количество исследований на один аппарат КТ запредельно высоко. В связи с этим первичные протоколы описывались параллельно медиками референс-центра и врачами мед.организаций.

Третий процесс называется «вторичное описание». Он построен таким образом: когда врачи в медицинских организациях предполагают высокую вероятность COVID-19, они ставят определенную маркировку в ЕРИС, и эти исследования попадают в топ рабочего списка референс-центра. Эксперты центра описывают эти исследования в первую очередь. Таким образом, образовывается своего рода вторичная перепроверка.

Для тех врачей, кто не может использовать ЕРИС, в рамках проекта референс-центра появилась уникальная возможность проконсультироваться со специалистами Центра диагностики и телемедицины по сложным случаям диагностики COVID в телеграм-канале «Радиология Москвы».

Статистика работы референс-центра на 20 июня 2020 г.:

  • количество онлайн консультаций в Тelegram (по COVID): более 300;

  • количество первичных описаний в ЕРИС - более 2 000;

  • количество вторичных описаний в ЕРИС – более 23 800;

  •  

Внедрение искусственного интеллекта

В рамках проведения масштабного эксперимента  было выполнено более 80 000 исследований с помощью искусственного интеллекта (ИИ), работающего на основе технологий компьютерного зрения. Данная технология позволяет с точностью выше 90% вынести экспертное заключение по компьютерной томографии о том, имеются ли у пациента признаки COVID. Как это происходит на практике? Исследование с аппарата сразу отправляется в ЕРИС и на обработку алгоритмам. После этого врач получает одновременно оригинальное изображение и изображение, обработанное искусственным интеллектом. У себя на компьютере врач открывает рабочий список исследований, которые ему необходимо проинтерпретировать. Специалисту доступна предварительная маркировка исследований, просмотренных ИИ-сервисами, которые заподозрили патологию. После открытия изображений КТ-исследования у врача появляется копия исходного изображения, на котором красным цветом искусственный интеллект выделил патологические находки. Тем самым алгоритм обращает внимание врача на участки легких с вероятным поражением. Для помощи в интерпретации ИИ может генерировать заключение, где указывает вероятность наличия вирусной пневмонии. Окончательное же мнение, постановка диагноза и дальнейшее лечение остаются исключительно в зоне ответственности врача.

Образовательные материалы

На базе Центра диагностики и телемедицины регулярно проводятся вебинары для врачей-рентгенологов, онлайн-митапы для заведующих по вопросам организации работы отделений лучевой диагностики и УЗД, а также открытые курсы по обучению КТ и УЗД как для диагностов, так и для представителей смежных специальностей.

С 2017 года на базе Центра было запущено более 80 курсов, проведено более 500 образовательных мероприятий, более 400 вебинаров. Более сотни тысяч человек приняли участие в учебных программах. Географический охват образовательный деятельности включает в себя десяток стран и более 80 регионов России.

В помощь врачам-рентгенологам были сформированы методические рекомендации, в которых предлагаются решения многих важных вопросов по организации рабочего процесса в условиях пандемии.

 

Выводы

Организация медицинской помощи в сфере лучевой диагностики при пандемии основывается на:

  1. Подготовке инфраструктуры (цифровое оборудование и функционирование ЕРИС);

  2.  Качественной подготовке рентгенолаборантов и врачей;

  3. Разработке методических материалов, протоколов диагностики на основе международного опыта;

  4. Быстром обучении через дистанционный формат образования;

  5. Интеграции новых протоколов в РИС (Радиологическую Информационную Систему) в виде шаблонов описания исследования;

  6. Регулярном обсуждении сложных случаев на онлайн-митапах и конференциях;

  7. Использовании специального дашборда для мониторинга показателей;

  8. Использовании системы дистанционного описания исследований;

  9. Подключении алгоритмов ИИ для помощи врачам.

Комплекс вышеперечисленных предприятий позволяет сделать лучевую диагностику быстрой, точной и стандартизованной.