Е.П. Фисенко, Н.Н. Ветшева П-76 Применение шкалы BI-RADS при ультразвуковом исследовании молочной железы / Методические рекомендации № 23. – Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н. – Москва. – 2017. – 15 с.
УДК 618.19+616-079
ББК 53.6
П-76
Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»
Составители:
Фисенко Е.П. – д. м. н., главный научный сотрудник ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», главный научный сотрудник ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», профессор кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ
Ветшева Н.Н. – д. м. н., главный научный сотрудник ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»
П-76 Применение шкалы BI-RADS при ультразвуковом исследовании молочной железы / Методические рекомендации № 23. – Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н. – Москва. – 2017. – 15 с.
Рецензенты:
Вероника Евгеньевна Гажонова – заведующая кабинетом УЗ-ангиографии ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" УД Президента РФ, д.м.н, профессор
Ольга Олеговна Мануйлова – заведующая ГБУЗ «Маммологический центр (Клиника женского здоровья)» филиала ГБУЗ МКНЦ ДЗМ
Предназначение: методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, врачей-маммологов, онкологов, хирургов медицинских организаций, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
© Департамент здравоохранения города Москвы, 2017
© ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы», 2017
© Коллектив авторов, 2017
СОДЕРЖАНИЕ
- Определения
- Обозначения и сокращения
- Введение
- Основная часть
- Формат проведения ультразвукового исследования
- Основные критерии оценки образований молочной железы
- по данным УЗИ
- Типичные УЗ-признаки доброкачественных новообразований молочной железы
- Типичные УЗ-признаки злокачественных новообразований молочной железы
- Классификация BI-RADS
- Заключение
- Список использованных источников
ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
В настоящем документе применены следующие термины с соответствующими определениями:
- Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) - система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы) разработана Американским Колледжем Радиологов в сотрудничестве с другими организациями. Шкала Bi-RADS предназначена для стандартизации оценки результатов рентгеновской маммографии по степени риска наличия злокачественных образований молочной железы и впоследствии распространена на оценку результатов МР - и УЗ - исследований.
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
МР – магнитно-резонансное
УЗ – ультразвуковой
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЭДК – энергетическое допплеровское картирование
BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System
ВВЕДЕНИЕ
Классификация, или шкала, BI-RADS предложена в конце 90-х г.г. прошлого столетия Американским обществом радиологов (American College of Radiology – ACR) для стандартизации оценки результатов рентгеновской маммографии по степени риска наличия злокачественных образований молочной железы и впоследствии распространена на оценку результатов МР - и УЗ - исследований.
Классификация BI-RADS направлена в первую очередь на облегчение интерпретации сложных диагностических случаев при выявлении новообразований и проведении дифференциальной диагностики с раком молочной железы.
Шкала BI-RADS позволяет расставить правильные акценты при формировании ультразвукового заключения, указывая конкретный план дальнейших медицинских действий, направленных на постановку окончательного диагноза, выработку тактики ведения пациенток с образованиями молочных желез.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Формат проведения ультразвукового исследования
Сроки проведения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы выполняется в первой фазе менструального цикла (5-10 день). После 39 лет УЗИ следует выполнять после предварительного проведения рентгеновской маммографии.
Зоны сканирования. Осмотр каждой молочной железы осуществляется последовательно по квадрантам, после чего оценивают зоны основного лимфооттока – подмышечные лимфоузлы; при наличии образования дополнительно исследуют парастернальные, пекторальные (межмышечные), над- и подключичные лимфоузлы.
Положение пациента: Исследование проводится полипозиционно (сидя, лежа, на боку) в зависимости от конституционных особенностей пациента.
Требования к аппаратуре. УЗИ молочных желез выполняют линейными датчиками с частотой сканирования, желательно, не ниже 9 МГц. Обязательным является УЗИ в В-режиме, в режиме цветового допплеровского или энергетического картирования (ЦДК/ЭДК). При выявлении узлового образования дополняем осмотр дополнительно возможно поведение различных современных методик в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D режим, контрастное усиление и др.
Основные критерии оценки образований молочной железы по данным УЗИ
Оценка и интерпретация обнаруженных в молочной железе образований и последующий выбор шкалы BI-RADS проводится по совокупности выявленных УЗ-признаков.
- Форма образования:
- овальная;
- круглая;
- неправильная.
- Пространственная ориентация образования:
- горизонтальная;
- вертикальная;
- неопределенная (шаровидная).
- Контуры:
- ровные;
- неровные (волнистые, полицикличные, звездчатые, спикулообразные, лучистые).
- Границы:
- четкие (капсула определяется или отсутствует);
- нечеткие;
- зона десмоплазии(определяется или отсутствует).
- Эхогенность:
- анэхогенное;
- гипоэхогенное (снижение равномерное или неравномерное);
- гиперэхогенное (повышение равномерное или неравномерное);
- изоэхогенное.
- Структура:
- однородная (гомогенная);
- неоднородная (гетерогенная за счет жидкостных включений, кальцинатов, др.)
- Акустические эффекты:
- дорсальное усиление сигнала за образованием (определяется или отсутствует);
- латеральные тени (определяются или отсутствуют);
- акустическая тень/тени (определяются или отсутствует).
- Состояние тканей, окружающих образование:
- нарушение целостности листков фасции молочной железы (определяется или отсутствует);
- утолщение подкожной клетчатки в месте опухолевой инфильтрации (определяется или отсутствует);
- утолщение кожи в месте опухолевой инфильтрации (определяется или отсутствует).
Типичные УЗ-признаки доброкачественных новообразований молочной железы
Простые кисты молочной железы имеют УЗ-признаки полостного жидкостного образования с горизонтальной пространственной ориентацией, овальной формы (мелкие кисты могут иметь круглую форму), с четкими, ровными контурами, с тонкой гиперэхогенной капсулой, с анэхогенным содержимым без внутренних включений. За кистой формируются латеральные тени и дорсальное усиление. В режиме ЦДК внутри кистозной полости и в капсуле кровеносные сосуды не определяются. Сосудистый рисунок окружающих тканей должен оставаться нормальным. Вокруг кист размером более 1.5-2.0 см могут определяться пограничные артерии. Кисты с неполным набором вышеперечисленных признаков называют атипичными, с перегородками и тканевыми внутренними структурами – сложные. Необходима их морфологическая оценка для исключения воспалительных и пролиферативных процессов, малигнизации.
Типичным представителем доброкачественных тканевых новообразований молочной железы является фиброаденома, которая чаще имеет горизонтальную пространственную ориентацию, овальную форму, четкие, ровные контуры, тонкую (псевдо)капсулу. Образование гипо- или изоэхогенное, его структура – чаще гомогенная (однородная). За фиброаденомой определяются латеральные тени и эффект компенсаторного дорсального усиления различной степени выраженности. Акустические тени возникают только при наличии в образовании кальцинатов. В режиме ЦДК в образованиях размером до 1.5-2.0 см обычно интра- и перинодулярные сосуды не выявляются. В тканях, окружающих фиброаденому, определяется нормальный сосудистый рисунок без зон локального усиления. Проведение эластографии указывает на умеренную жесткость образования.
В доброкачественных образованиях размером более 1.5-2.0 см появляется неровность контура, неоднородность внутренней структуры (жидкостные полости, кальцинаты, зоны фиброза), т.е. появляются признаки атипизма. При ЦДК определяются интранодулярные и перинодуляоные кровеносные сосуды при сохранении нормального сосудистого рисунка окружающих тканей. Максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях не превышает 0.20-0.22 м/с.
При размере более 3.0 см образование становится неоднородным, гиперваскуляризированным, значительно возрастают скорости кровотока в пограничной артерии – признаки атипии, что выполнения пункционной биопсии образования.
Типичные УЗ-признаки злокачественных новообразований молочной железы
Узловая форма рака молочной железы чаще имеет вертикальную пространственную ориентацию или неопределенную (редко – горизонтальную), нечеткие, неровные (часто звездчатые, лучистые, спикулообразные), контуры, значительно сниженную эхогенность, неоднородную внутреннюю структуру. За счет неровности контура латеральные тени за раковыми опухолями не определяются. Позади образований лоцируется акустическая тень, в то или иной степени выраженная. Однако за опухолями с элементами жидкостных включений (слизистые раки, зоны некроза и/или кровоизлияния в опухоли, др.) может формироваться эффект компенсаторного усиления. В этом случае образование может симулировать атипичную кисту.
При ЦДК внутри образования определяются хаотично расположенные интранодулярные сосудистые структуры часто имеющие неправильную, ветвистую форму. Характерно радиальное направление сосудов к центру опухоли или «пронизывание»/ пенетрация сосудом опухоли. При проведении спектрального анализа кровотока в таких артериях возможно выявление ретроградного потока и отсутствие регистрации позднего диастолического потока, что практически не встречается в доброкачественных образованиях. Максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях превышает 0.23-0.25 м/с. Эластография указывает на высокую жесткость ткани опухоли.
Диффузные формы рака (отечно-инфильтративный, маститоподобный, панцирный, др.) имеют УЗ-картину схожую с острым маститом: кожа и подкожная клетчатка значительно утолщены, определяются лимфатические сосуды (преимущественно на границе с железистым треугольником, которые могут иметь вертикальный ход в клетчатке), может определяться центрально в опухоли (не всегда) гипоэхогенное «ядро» с нечеткими, неровными, контурами, эхогенность его неравномерно снижена, эхоструктура неоднородная. При ЦДК васкуляризация образования повышена. В окружающих тканях сосудистый рисунок также значительно усилен.
Классификация BI-RADS
Шкала BI-RADS состоит из 6 категорий. Однако начинается с категории 0 – неполное исследование – требуется дообследование (табл.1).
Таблица 1. Шкала BI-RADS
| Категория BI-RADS | Рекомендации |
| 0 – требуется дообследование | Рентгеновская маммография, МРТ, др. |
| 1 –отрицательная (образования не выявлены) | Плановое наблюдение согласно возрасту |
| 2 – доброкачественные изменения | Плановое наблюдение согласно возрасту |
| 3 – вероятно доброкачественные изменения | Повторное обследование через короткий интервал времени (3-6 мес.) |
| 4 – подозрение на рак | Биопсия |
| 5 – характерно для рака | Биопсия |
| 6 – рак, подтвержденный биопсией | Проведение необходимых лечебных мероприятий |
Категория 0
(неполное исследование или недостаточного качества) – требуется дообследование: использование дополнительных приемов, применение других лучевых методов, сравнение с предыдущими данными инструментальных методов исследования.
Категория 0 может быть применена:
- в случаях наличия обширных ран в области молочных желез (ожоговых или после вскрытия гнойного мастита), травм, др., когда технически провести УЗИ молочных желез не представляется возможным;
- после УЗ-заключения в случае осмотра женщин в пред- и менопаузальном периодах без предварительного проведения рентгеновской маммографии(особенно с большим объемом молочной железы, представленной преимущественно жировой тканью), когда чувствительность метода значительно снижена и полностью исключить рак по данным УЗИ не представляется возможным, соответственно, требуется последующее выполнение рентгеновской маммографии, т.е. дополнительное обследование, после которого будет сформулировано окончательное заключение.
Категория 1
объемные образования в молочной железе не выявлены - варианты возрастной нормы. Необходимо проведение плановых исследований согласно возрасту.
Категория 2
Нет факторов, указывающих на злокачественный процесс.
Выявленные образования имеют типичные доброкачественные признаки:
- простые кисты, липомы, другие образования, не вызывающие сомнения, например, галактоцеле* или внутримаммарные лимфатические узлы*, рубцы* (*в неясных случаях образования могут быть отнесены к более высокой категории и потребовать проведение биопсии);
- образования, подлежащие плановому динамическому осмотру, не имеющие признаков увеличения линейного размера или изменения структуры при динамическом наблюдении, например, типичные небольшие фиброаденомы;
- неосложненное течение состояния после эндопротезирования молочной железы. В случае обнаружения в собственной молочной железе объемных образований категорию BI-RADS выставляют в соответствии с выявленным образованием.
Категория 3
Вероятно доброкачественные образования, требующие повторного УЗИ через 3-6 месяцев или динамического наблюдения в процессе выполнения лечебных мероприятий:
- мелкие атипичные кисты
- кисты с признаками воспаления;
- впервые выявленные типичные фиброаденомы;
- нет возможности сравнить данные с предыдущими УЗИ;
- гипоэхогенные отграниченные участки молочной железы по типу аденоза без локального усиления сосудистого рисунка окружающих тканей, с нормальными показателями жесткости по данным эластографии.
При положительной динамике образование переводят в категорию 2 для дальнейшего планового наблюдения. Если при динамическом УЗИ или после курса терапии отмечается отрицательная динамика, образование следует перевести в категорию 4.
Категория 4
Подозрение на злокачественное образование, требующее обязательного выполнения пункционной биопсии. В категории 4 разделяют 3 подкатегории (4 a,b,c) по степени вероятности выявления рака и срочности выполнения биопсии.
Категория 4а. Наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. В эту категорию можно отнести образования, не имеющие полного набора УЗ-признаков, характерных для доброкачественного процесса:
- атипичные фиброаденомы
- крупные образования размером> 3 см;
- атипичные кисты;
- абсцессы;
- мастит без положительной динамики лечения;
- гелеомы, др.
После получения отрицательных или сомнительных результатов биопсии рекомендуется повторное исследование через 3 месяца. После получения гистологического заключения о доброкачественном характере образования назначают повторное УЗИ через 6 месяцев.
Категория 4b. Вероятность наличия рака увеличивается:
- крупные гиперваскуляризированные образования;
- образования с увеличением размеров за 6 месяцев более, чем на 5 мм;
- сложные кисты с наличием внутрикистозных солидных разрастаний;
- хронические абсцессы;
- гипоэхогенные отграниченные участки молочной железы по типу аденоза с локальным усилением сосудистого рисунка окружающих тканей.
При получении сомнительных или доброкачественных результатов биопсии решение о кратности наблюдения принимают индивидуально.
Категория 4c. Высокая вероятность злокачественной природы образования, но нет полного набора классических признаков рака.
При получении сомнительных или доброкачественных результатов биопсии решение о кратности наблюдения принимают индивидуально, необходим пересмотр гистологического материала.
Категория 5
выявленное образование имеет типичные УЗ-признаки рака молочной железы.
При получении доброкачественных или сомнительных результатов биопсии необходим пересмотр гистологического материала.
Категория 6
гистологически подтвержденное злокачественное образование – должны быть приняты соответствующие лечебные меры.
При наличии нескольких образований в финальное заключение выносим наиболее высокую шкалу. В ряде случаях возможно определение категории отдельно для каждой железы.
Основой формирования заключения являются данные УЗИ, выполненного в В-режиме. Результаты, полученные с помощью дополнительных методик (ЦДК, ЭК, спектральный анализ кровотока, эластография любого вида и др.), а также выявление измененных лимфатических узлов в зонах регионарного лимфооттока, позволяют более четко определить категорию (чаще в спорных случаях между категориями 3 и 4 или между подкатегориями последней), чаще в сторону повышения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Введение системы интерпретации и протоколирования результатов УЗИ молочной железы по шкале BI-RADS в повседневную практику врача ультразвуковой диагностики позволит систематизировать полученные результаты, определить тактику оптимального дальнейшего обследования и ведения пациенток с новообразованиями молочных желез, обеспечит преемственность лечебно-диагностических мероприятий.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
- Заболотская, Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. Практическое руководство / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский – М.: Фирма СТРОМ, 2010. – 256 с.
- Лучевая диагностика патологии молочных желез с использованием системы BI-RADS / Л.А. Митина, Е.П. Фисенко, В.И. Казакевич, Н.В. Заболотская // Онкология. 2013. – №3. – С.17 – 20.
- Сандриков, В.А. Нормальная ультразвуковая анатомия внутренних органов и поверхностно расположенных структур. Практическое руководство. Normal ultrasound anatomy of the internal organs and superficial structures / Под ред. Сандрикова В.А., Фисенко Е.П. – М.: Фирма СТРОМ, 2012. – 192 с.
- Сандриков, В.А. Нормативная ультразвуковая анатомия внутренних органов и поверхностно расположенных структур. Практическое руководство. Normal ultrasound anatomy of the internal organs and superficial structures / Под ред. Сандрикова В.А. , Фисенко Е.П. - М.: Фирма СТРОМ, 2012. – 192 с.
- Cиницын, В.Е. ACRBI-RADS. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас: маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография / Под ред. В.Е. Синицына – М.: ИД "Медпрактика-М", 2010. – 464 с.
- Фисенко, Е.П. Применение классификации BI-RADS при ультразвуковом скрининге рака молочной железы. Методическое пособие / Е.П. Фисенко – М.: Фирма СТРОМ, 2013. – 30 с.
- Фисенко, Е.П. Ультразвуковая диагностика рака молочной железы с оценкой результатов по шкале BI-RADS / Е.П. Фисенко, Л.А. Митина // Медицинская визуализация. – 2013. – №6. – С.19 – 26.
- Accuracy of BI-RADS Classification of Breast Ultrasound as a First-Lain Imaging Method / Y. Hille, M. Vetter, C. Hackelöer, et al. // European J. of Ultrasound. Issue. – 02. – 2012. – Р. 160 –164.
- Accuracy of classification of breast ultrasound findings on criteria used for description in BI-RADS for breast ultrasound / J. Heinig, R. Witteler, R. Schmitz, et al. // Ultraschell in Med. – 2007. – №28 – V. – 7 – 6.
- American College of Radiology. BI-RADS Breast imaging reporting and data system. Breast imaging atlas: mammography, breast ultrasound, breast MR- imaging / Virginia. Reston. – 2003. – 268 p.
- Breast Imaging Reporting System Data lexicon for US: interobserver agreement for assessment of breast masses / N. Abdullah, B. Mesurolle, M. El-Khoury, E. Kao // Radiology 2009. – 252(3). – Р. 665 – 672. Abstract, Medline
- US of Breast Masses Categorized as BI-RADS 3, 4, and 5: Pictorial Review of Factors Influencing Clinical Management / S. Raza, A.L. Goldkamp, S.A. Chikarmane, R.L. Birdwell // RadioGraphics. – 2010. – Sep. № 30(5). – P.1199 – 1213.
- American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www.acr.org.